Spiraletyp:
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Einsetzdatum:
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Kontrolltermine:
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Direkt nach dem Legen der Spirale ist die aktive Teilnahme am Straßenverkehr nicht angeraten. Sollte es einer Patientin ohne Begleitung aus Kreislaufgründen nicht möglich sein, mit öffentlichen Verkehrsmitteln nach Hause zu fahren, erklärt sie sich vorab bereit, ein Taxi auf eigene Kosten durch die Helferin rufen zu lassen.
O Ich wünsche die Einlage einer Spirale und verzichte auf weitere Aufklärung.
O Das Informationsblatt habe ich gelesen und verstanden.
Auch meine zusätzlichen Fragen wurden von
Herrn Dr. ................ ausführlich beantwortet.
Datum, Unterschrift der Patientin
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